病例荟萃第七期｜盛兆雪：Telescope™导引延长导管辅助完成合并钙化、迂曲的支架内再狭窄病例一例
盛兆雪 中日友好医院
简要病史
姓名：韩XX，性别：男，年龄：61，入院时间：6月16日。
主诉：间断胸痛8年，加重1天。
现病史：患者8年前无明显诱因出现肩背部疼痛，就诊于我科行冠脉造影示RCA近中段狭窄90%，植入支架2枚。2015年因胸痛再发，行冠脉造影见LAD和中间支重度狭窄，各植入支架1枚。2021年11月复查冠脉造影示RCA中段原支架以远再狭窄95%，于远段串联植入支架1枚。患者于今日凌晨2点出现胸部紧缩感，伴心慌、大汗，无胸痛、胸闷，头晕、乏力等不适，自诉服用速效救心丸4粒后数分钟缓解，为求进一步治疗入院。主要危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、陈旧性脑梗死等。检查结果
【体格检查】
神清语利，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率96.0次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。
【实验室检查】
Hb 137g/L。
ALT 16IU/L、AST 17IU/L、TG 2.07mmol/L、LDL-C 1.11mmol/L、Scr 78.5μmol/L、eGFR 92.5ml/min/1.73m²。
HbA1C 7.3%。
cTnT 0.012ng/ml、NT-proBNP 152pg/ml。
【辅助检查】
ECG：窦性心律 III、avF导联Q波形成。
UCG：LVd 47mm、LVEF 72%，室壁运动未见明显异常。
临床诊断
【临床诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定心绞痛
冠状动脉支架植入术后状态
陈旧性脑梗死
高血压病 3级 极高危
2型糖尿病
高脂血症
【用药情况】
阿司匹林100mg Qd、氯吡格雷75mg Qd
阿托伐他汀20mg Qn、依折麦布10mg Qd
美托洛尔缓释片47.5mg Qd、沙库巴曲缬沙坦200mg Qd、
单硝酸异山梨酯片 20mg Qd
门冬6-6-6 iu 三餐前、地特12iu Qn 皮下注射
冠状动脉造影
冠脉造影结果：
LM钙化、未见狭窄，TIMI血流3级；
LAD近段-远段原支架内可见内膜增生，远段狭窄50%-75%，TIMI血流3级，可见向LCX远端提供侧枝循环；
LCX近中段以远完全闭塞，TIMI血流0级；
中间支原支架内再狭窄90%，TIMI血流3级；
RCA中段原支架内远段再狭窄50%，PDA狭窄50%，二者TIMI血流3级。
手术策略和器械选择
【手术策略】
1. 拟介入处理中间支重度狭窄病变；
2. 右足位显示中间支近段迂曲合并钙化且有支架覆盖，正头位可见中间支支架远段也有明显迂曲，因此该处病变尽管较为局限，但是一种高阻力病变；
3. 策略上，选用强支撑力指引导管6F EBU3.5，并备用双导丝技术，必要时使用Telescope™导引延长导管；
4. 拟使用药物球囊处理该处病变，必要时植入支架。因此首先使用预扩球囊和切割球囊充分预处理病变。
介入经过及结果
2.5×15mm后扩张球囊预处理病变，此球囊通过病变阻力不大
2.5×15mm球囊预扩张后复查造影
2.75×10mm切割球囊预扩张；球囊通过病变困难，通过调整GC位置以及球囊匍匐前进法，勉强到位
2.75×10mm切割球囊预扩张后复查造影，狭窄明显减轻，遂拟使用药物球囊
Telescope™的操作过程及优势
拟使用药物球囊(2.75×20mm)，但低估了病变阻力，球囊完全无法通过近段迂曲钙化病变。使用双导丝技术加强支撑力，但球囊仍无法通过
此时想到使用Telescope™导引延长导管跨过近段迂曲段。在2.5×15mm球囊辅助下，6F Telescope™导引延长导管顺利到位。
在Telescope™导引延长导管辅助下，2.5×18mm DES顺利到位，随后撤出导引延长导管
再使用2.5×15mm球囊充分后扩张支架
最后结果
经验体会及总结
Telescope™导引延长导管的操作体会
输送性好：Telescope™导引延长导管输送性好。本例病变为支架覆盖、钙化、迂曲等多因素导致的高阻力病变；在球囊辅助下导引延长导管仍能比较顺利到位。
输送效果佳：以往偶有遇到导引延长导管输送杆尾部阻挡、剐蹭支架头端情况导致支架损毁；本例中，支架和后续球囊可以很丝滑地、安全地通过Telescope™尾部结构。
支撑力好：在Telescope™导引延长导管支撑下，后续支架顺利到位。
总的来看，Telescope™导引延长导管操控性好、输送效果佳、支撑力充分，是处理高阻力病变的得力帮手！
专家介绍
- 盛兆雪 -
中日友好医院
医学博士，2020年8月就职中日友好医院心内科。具有较丰富的冠脉介入经验，现任中华医学老年学会共病精准诊疗分会副总干事。目前以第一作者发表SCI论著4篇，中华核心期刊论著3篇，参与国家自然科学基金面上项目1项，参加2019年ACC和ESC学术会议并作会议发言。
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